Hilfsmittel & Verordnungen

Der Bereich Heil- und Hilfsmittel wird für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen im Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelt. Private Krankenversicherungen können davon ab­weichende Regelungen im Versicherungsvertrag vereinbaren, und zwar von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich. Hier hilft nur das genaue Studium des jeweiligen Vertrags. Die gesetzliche Unfallversicherung (die Berufsgenossenschaften oder Gemeinde-Unfallversicherungen) lehnen sich an die Regelungen an, unterliegen aber nicht direkt deren Einschränkungen.

Die Diskussion um Kosten und Kostenbeschränkung im Gesundheitsweisen und die verschiedenen Ansätze einer Gesundheitsreform haben auch vor dem Bereich der Heil- und Hilfsmittel nicht halt gemacht und auch eine Reihe von Einschränkungen gebracht, die teilweise sinnvoll sind, teilweise eher nicht. Manche Sachbearbeiter der Krankenkassen „schießen auch über das Ziel hinaus“ und es mehren sich Konflikte zwischen Versicherten und Kassen.

Heilmittel

Unter Heilmitteln versteht man persönliche medizinische Leistungen, die nicht von einem Arzt, sondern von anderen Heilberufsgruppen erbracht werden. Zu ihnen gehören insbesondere Maßnahmen der physikalischen Therapie (z. B. Massagen, Krankengymnastik, Bäder, Elektrotherapie), Logotherapie (Stimm-, Sprech- und Sprachbehandlung), Ergo­therapie (Training für Aktivitäten des täglichen Lebens) und Podologie (Medizin. Fußpflege). Sie bedürfen einer ärztlichen Verordnung.

Menschen im Wachkoma, für deren Behandlung die gesetzliche Krankenversicherung aufkommt, haben gegenwärtig mit zwei Problemkreisen zu kämpfen:

• Für Heilmittel wurden Obergrenzen für eine Verordnung „im Regelfall“ eingeführt. Ist diese Grenze erreicht, tritt eine mehrwöchige „Therapiepause“ ein, bevor weitere Therapien verschrieben werden können, deren Kosten die gesetzliche Krankenversicherung trägt. Eine solche Therapiepause führt bei Menschen im Wachkoma häufig zu Rückschritten gegenüber einem bereits erzielten Therapieerfolg (z.B. beim Schlucktraining) oder zu Verschlechterungen des Zustandes. Es gibt die Möglichkeit der Verordnung "außerhalb des Regelfalls", womit ausdrücklich Therapiepausen für Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen oder Behinderungen, also auch für Menschen im Wachkoma, vermieden werden sollen. Sie unterliegen einer Genehmigungspflicht durch die Kassen. Diese gehen damit sehr unterschiedlich um. Ist man in dieser Hinsicht in der „falschen“ Kasse versichert, wird man regelmäßig damit zu kämpfen haben, mit Sachbearbeitern und Gutachtern des Medizinischen Dienstes um Ausnahmeregelungen zu verhandeln. Im – nicht seltenen – negativen Fall muss man die Therapiepause versuchen zu überbrücken oder ihre Auswirkungen zu lindern. Ist man in der „richtigen“ Kasse, z.B. der TK, versichert, bleiben einem diese Probleme weitgehend erspart. Die Kasse verzichtet auf eine Vorlage zur Genehmigung und lässt die Entscheidung dort, wo sie hingehört, nämlich beim verantwortlich behandelnden Arzt.
• Die Höhe der Gesamtausgaben für Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach oben begrenzt, unabhängig vom tatsächlichen Bedarf. Das wird dadurch realisiert, dass für jede Arztpraxis ein Budget festgelegt wird, das nicht überschritten werden darf. Andernfalls müssen Arzt oder Ärztin die überschießenden Kosten persönlich tragen, verwaltungsbedingt teilweise erst Jahre später. Daher sind viele Ärzte und Ärztinnen sehr vorsichtig mit Therapieverordnungen. Nicht alle sagen ihren Patienten offen, eine Therapie sei notwendig, aber leider das Budget erschöpft und daher eine Therapie nicht möglich. Stattdessen werden medizinische Gründe angeführt und es gerät in Zweifel, welche Gründe auf medizinisch-therapeutischen Überlegungen beruhen und welche auf Kostenerwägungen.
  
  Wenn eine Praxis einen oder gar mehrere besonders schwer betroffene Patienten, z.B. Menschen im Wachkoma, betreut, kann sie bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) eine sog. „Praxisbesonderheit“ anmelden. Die Kosten werden dann aus dem Budget der Praxis zunächst heraus gerechnet. Die Höhe der Gesamtausgaben für Heilmittel bleibt aber erhalten. Ärzte wissen manchmal nichts von diesem Verfahren oder scheuen den nicht unerheblichen Verwaltungsaufwand. Andere gehen mit dem Problem sehr kreativ im Sinne ihrer Patienten um. Wenn Sie sich unsicher sind, sollten sie diese Frage von sich aus bei Ihrem Arzt oder Ärztin ansprechen.

Für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung werden die Einzelheiten im Sozialgesetzbuch V geregelt (insbesondere §§ 32 und 34 SGB V).

Hilfsmittel

Unter Hilfsmittel versteht man zum Beispiel Hörhilfen, Körperersatzstücke, Rollstühle, Gehhilfen, aufsaugende Inkontinenzprodukte, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und Stomaartikel (bei einem künstlichen Darmausgang).

Für Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse sind Details in §33 SGB V geregelt. Sie haben einen Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind,

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern
• oder eine Behinderung auszugleichen.

Der Anspruch umfasst auch

• die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln
• sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.

Art und Umfang der Kostenübernahme ist gesetzlich geregelt. Sie müssen in der Regel ärztlich verordnet und vor dem Kauf durch die Krankenkasse bewilligt werden.

Gesetzliche Krankenkassen legen ihrer Entscheidung über die Bewilligung eines Hilfsmittels das sog. Hilfsmittelverzeichnis (vgl. § 128 SGB V) zu Grunde. Alle dort aufgelisteten Artikel sind Pflichtleistung der Krankenkasse. Manche Kassen verwenden sie auch als Positivliste: Was nicht darin enthalten ist, wird nicht genehmigt. Das widerspricht der Rechtssprechung der Sozialgerichte, wonach das Hilfsmittelverzeichnis nur eine (unverbindliche) Entscheidungshilfe darstellt.

Bei der Auslegung der Bestimmungen kommt es immer wieder zu Differenzen zwischen Versicherten und Krankenkassen. Im Fall einer Ablehnung von Hilfsmitteln, meistens aufgrund einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, sollte man unbedingt sorgsam prüfen, Widerspruch einzulegen. Die größte Chance auf Erfolg hat man, wenn der Arzt oder Physio/Ergotherapeut eine medizinische Begründung schreibt und sich dabei auf die einzelnen Punkte der Heilmittelverordnung bezieht, die erfüllt werden.

Resümee

Die Gesundheitsreform zum 1. April 2007 hat einerseits für Menschen im Wachkoma eine Verbesserung gebracht. So wurden Ungereimtheiten hinsichtlich der Versorgung mit einem Rollstuhl, die in den Jahren zuvor immer wieder zu rechtlichen Auseinandersetzungen geführt hatten, beseitigt. Anderseits wurden für viele Hilfsmittel Festbeträge eingeführt, die den tatsächlichen zur Zeit geforderten Preisen nicht entsprechen. Andere Hilfsmittel kann die Kasse auf Produkte oder Firmen beschränken, mit denen sie vertraglich vereinbarte Preise ausgehandelt hat. Solche Verhandlungen erfolgen unter Kostengesichtspunkten, nicht unbedingt unter Gesichtspunkten der Qualität oder der individuellen Verträglichkeit für einen Betroffenen. Sie werden von den einzelnen Kassen jeweils mit Herstellern geführt, und auch hier kann man in der „richtigen“ Kasse sein, die eine gewisse Flexibilität und einen Anspruch auf Qualität wahrt, oder halt in der „falschen“.

Was können Sie tun?

Im Zweifelsfall hat es sich immer wieder als ratsam erwiesen, über unsere regionalen Verbandsgruppen Kontakt zu anderen Betroffenen aufzunehmen. Unsere MitarbeiterInnen in der Bundesgeschäftsstelle stehen Ihnen telefonisch und per E-Mail für Auskünfte und Unterstützung zur Verfügung. Andere Betroffene haben zumeist ähnliche Erfahrungen gemacht und (hoffentlich) Lösungen gefunden. Wir sollten uns als Betroffene darüber austauschen! So können wir voneinander profitieren und uns wechselseitig unterstützen.

Manuela Köhler
Fachschwester für Rehabilitation und
Fachwirtin im Sozial- und Gesundheitswesen
Amberg 2008